Scheda di registrazione e anamnesi online

Dati Anagrafici Paziente VALDENT

Compilare attentamente questa scheda ci aiuta a comprendere meglio il tuo stato di salute e pianificare i trattamenti odontoiatrici in totale sicurezza. I dati resteranno riservati e trattati secondo la normativa GDPR.

Cognome *

Nome *

Luogo di Nascita * Provincia di Nascita *

Data di Nascita *

Sesso * Maschio Femmina

Codice Fiscale *

Comune di Residenza *

Indirizzo di Residenza *

CAP * Provincia di Residenza *

Numero di Telefono/Cellulare *

E-Mail

Professione

Presentato da

Anamnesi generale medica

Hai qualche tipo di allergia?
Si No
Se Si, a cosa? (anestetico, antibiotici, farmaci)

Ha mai avuto reazioni dopo l'assunzione di antibiotici o antinfiammatori?
Si No
Se Si, a quali farmaci? (es. Augmentin, Penicillina, Tachipirina, Aspirina)

I valori della glicemia sono superiori alla norma? (Diabete)
Si No

Soffre di pressione alta?
Si No

Soffre o ha sofferto di malattie di cuore? (Soffio, infarto, aritmie, fibrillazioni)
Si No

È portatore di protesi valvolare al cuore?
Si No

Colesterolo sopra i valori della norma?
Si No

Malattie della tiroide?
Si No
Se Si, quali?

Gravidanza presunta o accertata? (Solo per le donne)
Si No

Prende regolarmente farmaci?
Si No
Se Si, quali?

Ha avuto ultimamente ricoveri o malattie importanti?
Si No

Sanguina eccessivamente dopo una ferita?
Si No

Malattie del fegato? (epatite, cirrosi, steatosi)
Si No

È a conoscenza di aver mai contratto il virus dell'Epatite B?
Si No

È a conoscenza di aver mai contratto il virus dell'Epatite C?
Si No

È affetto da Osteoporosi?
Si No

Ha mai assunto farmaci per la cura dell'Osteoporosi (bifosfonati o altro)?
Si No
Se Si, in compresse o punture?

Ha mai avuto crisi epilettiche?
Si No

È stato mai sottoposto a radio o chemioterapia?
Si No

È portatore di Pacemaker?
Si No

Ha mai effettuato il test HIV?
Si No
Se Si, con quale esito?

Soffre di attacchi di panico?
Si No

Assume farmaci per la depressione?
Si No

Soffre di asma?
Si No

Dalle sue ultime analisi del sangue risultano valori alterati non riportati in questo questionario?
Si No
Se Si, quali valori?

Anamnesi odontoiatrica

Selezioni le condizioni che la riguardano:
Alito pesante
Colorazioni anomale dei denti
Denti storti
Denti vacillanti
Dolore al caldo e al freddo
Dolore al dolce e all'acido
Dolore alla masticazione
Dolore notturno
Dolore diurno spontaneo
Gengive sanguinanti
Gonfiore
Motivi estetici
Residuo di cibo tra i denti

Anamnesi diagnosi e cura

È in cura con farmaci fluidificanti e anticoagulanti?
Si No

Assume farmaci cortisonici?
Si No

Assume anticoncezionali (solo donne)?
Si No

È fumatore?
Si No

Ha eseguito molti esami radiografici?
Si No

È prevenuto verso gli esami radiografici?
Si No

È pauroso?
Si No

È portatore di protesi acustica?
Si No

Ha avuto spiacevoli esperienze dal dentista?
Si No

È sottoposto a cure chemioterapiche?
Si No

È sottoposto a cure radianti?
Si No

Beve molto tè o caffè?
Si No

È da molto che non esegue visite dal dentista?
Si No
Se Si, da quanto?

Altre informazioni da segnalare al medico

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