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 cartella-clinica

Con la raccolta e la conservazione della storia clinica del paziente odontoiatrico, i dati possono essere conservati sia su supporto digitale che cartaceo.

Quando entrate per la prima volta nel ns. studio odontoiatrico vi viene subito consegnato un modulo di presentazione dello studio stesso, una scheda di registrazione da compilare prima da soli e poi con l’aiuto dell’odontoiatra per raccogliere le informazioni sanitarie necessarie all’anamnesi e per poter impostare in sicurezza le cure odontoiatriche.

In questo modo si raccolgono i dati anagrafici e si informa il sanitario, che esegue, con un accurato questionario, sull’uso dei farmaci che si assumono e quanto di rilevante dal punto di vista dello stato di salute.

Contemporaneamente a questo documento di raccolta di dati sanitari ed anagrafici, viene consegnato il documento per la Privacy dei dati personali raccolti.

In mancanza di una adeguata documentazione radiografica, si inizierà con una ortopantomografia ( radiografia panoramica di tutta la bocca) ed eventuali altre radiografie endorali che si rivelassero necessarie.

Prevedibilmente potranno essere scattate anche una serie di fotografie che documentano lo stato iniziale.

Dopo un’accurata visita viene steso un piano di trattamento ed un preventivo. Documenti che verranno firmati e archiviati digitalmente nella Scheda clinica del paziente, assieme al consenso informato detto “generico”. A questo consenso informato potranno seguirne degli altri specifici, da firmare dopo aver ricevuto adeguate informazioni riguardo alle terapie proposte anche con l’ausilio di immagini e la visione di casi clinici simili al proprio. Per esempio chi si sottopone ad interventi di implantologia dovrà avere, alla fine delle spiegazioni, un documento scritto ove si documenta quanto espresso verbalmente: il consenso informato implantologico.

Se necessario, occorre raccogliere nella cartella clinica anche esami strumentali o ematochimici che possano essere interessanti per la cura assieme ad eventuali consulenze con altri specialisti (cardiologo, diabetologo, medico di famiglia).

Sin dall’inizio delle cure viene redatto un diario clinico ove vengono annotati i farmaci somministrati, gli anestetici, le lunghezze dei canali dei denti devitalizzati e molte altre informazioni relative alla terapia che si sta eseguendo.

Quando è necessario eseguire anche lavori protesici come per esempio una corona, un altro documento da conservare è una copia della prescrizione per il laboratorio odontotecnico a cui si da incarico di eseguire il manufatto. Con la consegna della corona protesica finita, il laboratorio consegna anche un documento di conformità che attesta la qualità dei metalli, le tecniche utilizzate ed altre informazioni che indicano che il lavoro è stato eseguito secondo le normative in vigore. Questo documento oltre a dover essere conservato per legge per almeno 5 anni, può essere consegnato in copia all’interessato.

Quando il lavoro è terminato, vanno consegnate al paziente le istruzioni d’uso del manufatto protesico (etichetta). Vi si trovano i consigli per l’igiene domiciliare, le tecniche di pulizia delle protesi mobili o fisse.

Nel caso in cui si eseguano degli atti chirurgici, al paziente vengono consegnate delle istruzioni specifiche post-chirurgiche scritte per il mantenimento domiciliare oltre che un recapito telefonico per le urgenze fuori orario di studio.

Verranno registrate ed archiviate anche le incombenze amministrative con copia dei versamenti e delle relative fatture emesse.